大量药品“支付限制”被删，超说明书用药可以报销吗？

医有数药事网

2024-08-29

2022年国家医保目录已于今年3月1日正式执行。本次医保目录调整还有一项最大的变化，就是改变或缩小很多药品的支付限制。那么这些取消药品限制的医保药品超说明书用药可以报销吗？

大量药品“支付限制”被删

2022年国家医保目录已于今年3月1日正式执行。

本次目录新增111个药品，囊括抗肿瘤药、罕见病治疗等领域的药品，糖尿病、慢阻肺等慢性病领域用药。除了这一个看点之外，本次医保目录调整还有一项最大的变化，就是改变或缩小很多药品的支付限制。

据统计，包括贝伐珠单抗、吉非替尼、伊马替尼、阿达木单抗、仙灵骨葆胶囊、参松养心胶囊等品种，原本在报销时有限定要求，如今大多取消或减少限制。如仙灵骨葆胶囊，原本规定用于治疗中重度骨质疏松可用医保报销，但如今已经没有疾病限制；肺癌常用药吉非替尼，原本要求EGFR敏感基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，如今这一要求取消；伊马替尼原本医保报销的限制要求非常多，如今所有限制取消。

超说明书用药医保可以报销吗？

自2020年9月1日起施行的国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》第四章第二十三条规定，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

这五点必须完全满足，才能依法进行医保支付。

其中第三点提及的“药品法定适应症”等同于目前获批的“药品说明书适应证”，因为药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。

也就是说，虽然医保限制已经先行放开了，但如果说明书上没有这个适应证，则依法还是无法报销。

图源：国家卫健委官网

在去年两会上，全国政协委员张喆人提出超说明书用药管理亟待建章立制提案，该提案建议国家医保局对循证证据充分，临床普遍使用的超药品说明书适应症品种，组织相关学会、协会开展论证，对论证通过的品种超药品说明书适应症研究纳入医保支付范围，减轻患者经济负担。

在国家卫健委对提案的答复函中提出：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策，超说明书使用时医保基金不予支付。

因此，虽然医保目录对很多药品取消了支付范围的限制，但取消限制不代表没有限制，超说明书用药依然不能医保报销，这点一定要注意。

原标题：大量药品“支付限制”被删！这意味着超说明书用药医保可以报销吗？

来源：医有数、中国医疗保险

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